血尿要看哪一科？驗尿驗得出膀胱癌嗎？

門診常聽到這樣的開場：「醫師，我早上上廁所，馬桶裡是紅的，可是我完全不痛，應該沒事吧？」其實，不痛的血尿反而更值得認真看待，因為結石和發炎通常會痛，不痛的出血要多留一個心眼。

血尿要看哪一科？泌尿科還是腎臟內科？

你可以把泌尿系統想成一條水管：腎臟是水源，輸尿管是水管，膀胱是水塔，尿道是出水口。血從哪一段滲出來，要靠檢查一段一段排查，這正是泌尿科的日常工作。所以血尿先掛泌尿科，1 次門診就能安排尿液與影像檢查。

腎臟內科看的是「濾網本身壞掉」的問題，例如腎絲球疾病。這類血尿常伴隨尿液很多泡泡、腳水腫、血壓高，這時再加看腎臟內科。兩科不衝突，美國泌尿科醫學會的指引也提到，懷疑是腎臟內科的疾病時要轉介腎臟科，但泌尿科的風險評估仍然要做。

另外，紅尿不一定是血尿：吃甜菜根、某些藥物（例如部分抗結核藥）或月經污染，都可能讓尿看起來是紅的，驗尿才分得出來。

表一：血尿常見情境與就醫建議。

驗尿驗得出膀胱癌嗎？

驗尿像是在河口檢查水有沒有變髒，只能知道「上游有東西流下來」，不知道是哪一個支流。顯微鏡下血尿的定義，是每個高倍視野看到的紅血球超過 3 顆。這個數字只能告訴我們有血，不能告訴我們血從哪裡來。

膀胱鏡就是沿著河口走回上游，親眼看膀胱內壁。小的乳突狀腫瘤，有時候驗尿完全看不出來，但膀胱鏡看得到。美國泌尿科醫學會的指引建議，膀胱評估用白光膀胱鏡，中、高風險的人要做膀胱鏡加上腎臟影像。指引也明確指出，不應該常規用尿液細胞學或尿液腫瘤標記，來決定要不要做膀胱鏡，因為它們都不能取代直接觀察。

表二：血尿相關檢查比較。單次驗尿正常，不等於膀胱裡沒有東西，血尿常常時有時無。

哪些血尿屬於高風險？什麼時候要趕快看？

依美國泌尿科醫學會的風險分級，這些條件屬於高風險，建議完整評估：60 歲以上、吸菸超過 30 包年、紅血球超過 25 顆，或曾有肉眼血尿。「包年」是每天抽幾包菸乘以抽了幾年，一天一包、抽 30 年就是 30 包年。吸菸是膀胱癌最重要的可改變風險因子，不是只有肺會受影響。研究平均約 2.6% 的顯微鏡血尿，最後查出泌尿道惡性腫瘤，其中多數是膀胱癌；換句話說，多數人查出來是良性原因，但這個結論要檢查完才有資格下。

很多人會問：我有吃抗凝血藥（俗稱血液稀釋劑），血尿是不是就是藥造成的？這個推論不太安全。藥物可能讓出血更明顯，但文獻觀察到，有在服用這類藥物的人，反而比較容易被診斷出膀胱癌。所以有服藥的人出現血尿，同樣需要檢查，也不要自己停藥，要先跟開藥的醫師討論。

如果膀胱鏡真的看到腫瘤，第一步通常是經尿道把腫瘤切除並送病理，由病理決定接下來怎麼走，細節可以看膀胱癌一定要切除膀胱嗎？。早期發現時選擇通常比較多，所以才建議不要拖。

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